Salpauskuntien liitosselvitys odottaa loppuhuipennustaan. Syyskuun 29. kaikkien kuuden kunnan valtuustoissa tehdään päätös, jolla on kauaskantoiset vaikutukset. Nyt tehtävät päätökset näkyvät elämässämme  noin 10 - 15 vuoden aikajaksolla. Jopa pidempään.

Jyrki Katainen mainitsi jäähyväispuheessaan Sibeliustalolla, että pääministerikaudellaan eräs hänen suurimmista oivalluksistaan oli, ettei viheliäisiin ongelmiin ole olemassa yhtä täydellistä ratkaisua.

Yksi näistä viheliäisistä ongelmista lienee maakunnassamme nimeltään kuntaliitosselvitys.

Koska kellään meistä päättäjistä ei ole kristallipalloa perustuu päätös pitkälti olettamukseen painoipa sitten äänestystilanteessa mitä nappia tahansa. Kummassakaan tapauksessa on lopullista vaikutusta vaikea arvioida.

Kuntaliitoskeskustelussa kulminoituu monella tavalla useat Päijät-Hämeen ongelmista. Näitä ovat muun muassa  yhteisen tahtotilan ja keskinäisen luottamuksen puutteet, jotka näkyvät keskinäisenä naljailuna ja vähättelynä.

Ei ihme, että tilanne kuntalaisille näyttäytyy osin hyvin erikoisena. Asiat ovat isoja ja vaikeita hahmottaa myös päättäjien itsensä, joiden pitäisi äänestäjien valtakirjalla käyttää tulevaisuuden viisautta. Tätä päätöstä ei voi ulkoistaa kuntalaisille, vaikka kuinka tekisi mieli.  Tämä päätös vaatii epäitsekästä pohdintaa.

Minulla ei ole kokemusta edellisestä liitosselvityksestä, mutta olen joutunut sen aiheuttamissa laineissa uimaan koko valtuustoaikani. Aallokko vuosien 2010 ja 2014 välillä ei ole laantunut. Keskustelut yhteisestä kasvusta, tulevaisuuden suuntaviivoista ja maakunnan edusta ovat uponneet ristiriitojen ja keskinäisen piikittely alle. Yleiskuva on vähintäänkin melankolinen ja se heijastuu myös elinkeinoelämän puolelle.

On totta, ettei liitos yksin riitä helpottamaan kuntien kuristusotetta. Työ alkaa vasta liitoksen jälkeen ja puheissa on paljon lunastettavaa. On totta, että toinen merkittävä palikka tässä yhtälössä on myös kuntia säätelevän lainsäädännön reipas saneeraus, jossa nyt ei ole onnistuttu. On toisaalta myös totta, ettei itsenäisyys ole autuaaksi tekevä asia, kun keinot talouden tasapainottamiseen tulevat rankaisemaan palvelutasoa aivan varmasti.  

Meidän tuleekin kysyä mitä etua kuntalaiset saavat rajat poistamalla ja mitä etua kuntalaiset saavat rajat edelleen pystyssä pitämällä? En nyt puhu valtuutetuista, vaan nimenomaan kuntalaisista. Miksi ja keitä varten me käytämme valtamme? Ja millainen on kuvamme maakunnastamme vuonna 2020?

 
"Pelottaa tulla vanhaksi" totesi eräs tuttuni linkattuani facebookiin otsikon hoitajien lomautusten vaikutuksista potilashoitoon. Hetki aikaa tuon lauseen parissa pohtien järisyttää.

Milloin meidän hyvinvointiyhteiskunnastamme on tullut paikka, jossa pelottaa joutua hoidettavaksi tai vanheta?

Sairaaloiden lomautukset ovat olleet lähivuosien kummallinen ilmiö. Niitä tietysti tehdään säästöjen toivossa, ovathan henkilöstömenot se suurin kuluerä. Mutta.

Lopullisen viivan alle jäävät summat ovat olleet poikkeuksetta miljoonien sijasta satoja tuhansia. Nämä ns. näkyvät säästöt eivät myöskään ole koko totuus. Lomautukset tuovat kylkiäisinä myös paljon muuta.

Ne aiheuttavat katkeruutta, epäluottamusta työnantajaa kohtaan, henkilökunnan keskinäistä kahnausta, väsymystä, pelkoja ja pettymystä. Ne aiheuttavat työyhteisöjen pahoinvointia, lähiesimiesten uupumista ja potilaiden huonoa hoidonlaatua.

Toiset toipuvat lomautusprosessista nopeammin, toisilla se voi viedä yllättävänkin pitkään.

Se säästö mikä saadaan aikaan lomauttamalla Sari Sairaanhoitaja, menetetään monin verroin myöhemmin. Työyhteisöjen hyvinvointia, väsyneitä työntekijöitä ja henkilökunnan kiristyneitä välejä paikkaillaan pahimmassa tapauksissa vuosia. Luottamuksen takaisin saaminen voi  olla vaikea tehtävä. Puhumattakaan lomautusten aiheuttamasta imagotappiosta työnantajalle.

Hoitoalan (ja lääketieteen) osaajista käydään jo nyt kovaa kilpailua. Kunhan vuoteen 2025 kaikki kymmenet tuhannet hoitajat ovat jääneet eläkkeelle olemme syvissä ongelmissa. Olen tuonut tätä esille jo aiemmissa blogeissani. Nämä seikat yhdistettynä Euroopan rankimpaan huoltosuhteeseen (ikääntyvään väestöön) saavat aikaan niskavillojen nousua.

Hyvät työnantajat ja toimiva johtaminen vetävät puoleensa huippuosaajia.  He taas tuovat   mukanaan muita huippuosaajia. Hoitajien kohdalla kun palkkaporkkana on ainakin vielä kohtuullisen absurdi ajatus, lähtee sitouttaminen muista asioista.

Hyvä organisaatio houkuttelee puoleensa myös potilaita, joilla on mahdollisuus hoitopaikkansa valita. Vapaan liikkuvuuden mahdollistamana suosiota saa paikka,  jossa hoito on laadukasta, tehokasta ja osaavaa. Luonnollisesti nämä kaksi elementtiä kulkevat symbioosissa (osaajat - huippuorganisaatio - potilaiden valinta).
 
Lomautuksien järjestäminen ilman arjen työn kärsimistä on mahdotonta ja yleinen ajatus onkin, mitä voidaan jättää tekemättä. Ei nosteta vanhuksia niin usein istumaan? Ei suihkuteta potilaita niin usein? EI vaihdeta vaippoja liian tiheään?

Vastaus lienee, ettei juuri mitään voi jättää tekemättä. 

Vanhus tarvitsee edelleen vaippoja, lääkkeitä, kuntoutusta ja peseytymistä. Potilas tarvitsee yhä leikkauksensa, ruokansa, juomansa ja kannustusta parantumiseensa.

Tuntuu jotenkin edelleen epäuskottavalta, ettei mitään muuta vaihtoehtoa ole. Onko kaikki turhat työryhmät lakkautettu tai yhdistetty? Onko organisaatiorakennetta kevennetty ja turhaa karsittu? Onko henkilökunnan omia säästövinkkejä kuunneltu ja otettu riittävän vakavasti? ...Ja niin edelleen.

Rakennemuutoksia vaaditaan nyt jokaisessa puoluevärissä, kun palvelurakenneuudistusta pihtisynnytetään.  Jos niitä ei kyetä tekemään paikallistasolla, niin miten pitäisi uskoa että niitä kyetään tekemään valtakunnankaan politiikassa?


ps. Virkistävänä poikkeuksena tässä tarinassa on Vaasan keskussairaala, jonka johto valitsi pysyvän ja pitkäjänteisen tavan toteuttaa säästöjä. Pysyvät rakennemuutokset. Vaasassa on selvästi ymmärretty, että potilaiden vapaus valita hoitopaikkansa ja resurssien juustohöyläys eivät saa aikaan kovinkaan houkuttelevaa kokonaisuutta.

Kirjoitin Etelä-Suomen Sanomien yleisönosastolle 17.7.2014 julkisen sektorin paisumisesta. Samasta aiheesta löytyy aiempi kirjoitukseni täältä blogistani. Kannanottooni vastasi ensin psykiatri Jyrki Joensuu kirjoittamalla omakohtaisista kokemuksistaan lääkärikeskuksen toiminnan vaatiman byrokratian pyörityksestä. Se sai ansaitusti runsaasti huomiota myös sosiaalisessa mediassa. Tänään aiheeseen otti edelleen kantaa kollega Riitta Lalla.  On hienoa, että aihe herättää monenlaisia ajatuksia ja laajaa keskustelua.

Uskoni alueemme kykyyn tehdä rohkeita muutoksia horjuu edelleen. Meillä on aivan liian paljon  kyräilyä, rohkeuden puutetta ja keskinäistä kilpailua sen sijaan, että kantaisimme yhdessä aitoa huolta alueemme elinvoimasta. Valtakunnantasolla ongelma on tietysti suurempi. Erityisesti kun nykyinen palvelurakenneuudistuksen pohjaesitys ei lupaa valoisaa tulevaisuutta yksityisen sektorin toimijoille saati aidolle valinnanvapaudelle ja täten julkisen sektorin pienennykselle.

NHG teki yli vuosi sitten kattavan selvityksen alueemme sosiaali- ja terveyspalveluista ja antoi meille aikaa vuoden. Vuodessa olisi saatava aikaan ripeitä muutoksia tai kustannuskäppi repeäisi käsiin. Into alussa tuntui olevan kova, mutta ilmeisesti venähtänyt soteuudistus tai rohkeuden puute latisti tunnelman. Aiheen ympärille palkattiin projektipäällikkö ja ohjausryhmä, mutta ainakaan toistaiseksi siltä saralta ei merkittäviä avauksia ole nähty. 

Olen usein käyttänyt esimerkkinä Oivan rakennemuutosta. Siinä on lakkautettu niin johtokunta ja yksilöjaosto (yhdistetty lautakunnan työhön)  kuin sosiaali- ja terveysjohtajan sekä sosiaalijohtajan viratkin. Viidellä kunnalla on yhteinen lautakunta ja yhteiset johtajat. Tämä on minusta esimerkin arvioista, vaikka systeemi ei kustannustehokas vielä täysin olekkaan.

Yllä mainitussa NHG:n raportissa sivulla 14 todetaan seuraavaa:

....."Viimeisimmän kahden vuoden kehitys on ollut huolestuttava koko Päijät-Hämeessä (Kuva ...): kokonaiskustannukset ovat kasvaneet huomattavasti nopeammin kuin kuntien maksukyky verotulojen ja valtionosuuksien kasvulla mitattuna. Ero maksukyvyn ja kokonaiskustannusten välillä oli jo yli 36 miljoonaa euroa vuonna 2012. Mikäli vuonna 2013 pysytään talousarviossa, kapenee ero hieman. Tämän jälkeen kustannusten on ennustettu kasvavan pitkän aikavälin keskiarvon mukaisesti n. 5 % vuodessa ja vuonna 2015 ero olisi n. 47 miljoonaa euroa. Maksukyvyn arvio vuosille 2012-2015 perustuu Tilastokeskuksen tekemälle valtakunnan tason ennusteelle....."

Meillä on siis edelleen pienellä alueella aivan liian monta päällekkäistä himmeliä ja organisaatiota niin sotessa kuin muuallakin julkisella sektorilla. Lisäksi meitä rasittaa ainakin 230 miljoonan euron investointipommi. Paitsi, että väkeä on erinäisissä organisaatioportaissa, on sitä muuallakin.  Meitä päättäjiä on alueellamme enemmän kuin kansanedustajia eduskunnassa.  Ja yleensä juuri kansanedustajien määrää kritisoidaan. Hassua, eikö?

Aamulehti teki viime keväänä selvityksen Tampereen alueen julkisen sektorin koneistosta. Kuvaus selvityksestä näkyy alla (kuva lainattu Harri Jaskarin sivuilta). Portaita eri organisaatiotasoilla on ainakin 6, jossain tapauksissa jopa enemmän. Meillä päästään samaan porrasmäärään Päijät-Hämeessä hyvin helposti.  Olisikin mielenkiintoista nähdä vastaava selvitys myös meidän paikallismediassamme.

 Eräs edesmennyt valtuustokollega oli ehdottanut tietyn viiteryhmän lähettämistä autiolle saarelle viikoksi. Ne kenen puhelin ei soi viikon aikana irtisanottaisiin. Tapa sekin, mutta kuvattu tilanne tuskin toteutuu. Me olemme tehneet järjestelmämme sellaiseksi, että se on riippuvainen himmelistään ja luurit soivat kaikilla tasoilla. Koska eihän niistä voi karsia, eihän?

"Saat sen mistä luovut".  Tätä Hellstenimäistä  vertauskuvaa kansanedustaja Harri Jaskari käytti muutamia päiviä sitten kirjoittaessaan Suomen palvelurakenneuudistuksesta. Tosin hän totesi, ettei tämä viisaus päde käynnissä olevan uudistuksen suuntaviivoihin. 

Jaskari kritisoi ehdotelmaa  palvelurakenneuudistuksesta sekä toteaa siihen liittyvän poliittisen päätöksenteon olevan jäykkää ja lyhytnäköistä. Suurin kritiikki Jaskarilla osuu kansalaisten valinnanvapauden toteututumattomuuteen ja laadukkaiden palveluiden tuottamisen mahdottomuuteen.

Palvelurakenneuudistuksesta ja tehdystä sotesovusta on saatavilla vielä varsin vähän tietoa. STM:n sivuilta löytyvä tiedote on lähes ainoa, joka hieman avaa tulevia suuntalintoja. Esitys lähtee lausunnolle kuntiin syksyllä ja lain on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2017 alusta. Tiedotetta lukiessa (myös rivien välistä) huolenaiheeni kuitenkin ovat Jaskarin kanssa samoja. Lisäksi yksityisten palveluntuottajien asema kokonaisuudessa on vähintäänkin hämärä. Tiedotteessa todetaan tuottamisvastuusta seuraavasti:

"Palvelujen tuottamisvastuu on kunnalla tai kuntayhtymällä. Tuottamisvastuun edellytykset määritellään uudessa laissa. Tuottamisvastuullisella tulee olla kyky vastata ehkäisevistä, korjaavista, hoitavista, kuntouttavista ja muista sote-palveluista yhtenäisenä kokonaisuutena. Nämä tehtävät edellyttävät omaa henkilöstöä ja muita voimavaroja.  Sote-alue tekee päätöksen siitä, mitkä kunnat ja kuntayhtymät ovat tuottamisvastuussa. Ne voivat järjestämispäätöksen mukaisesti edelleen tuottaa palveluja itse tai hankkia palveluja myös muutoin, kuten järjestöiltä, yrityksiltä ja palveluseteliä käyttämällä. Myös sote-alueella voi olla omaa tuottamisvastuuta tukipalveluista, ja vain poikkeustapauksessa joistakin muista palveluista."

Kysymys herääkin kenen valinnanvapaudesta lopulta on kyse ja miksi? Asiakkaan, viranhaltioiden vai päättäjien? Pahimmassa tapauksessa tämä tarkoittanee julkisen sektorin paisumista ennestään. Tai ainakin sitä, ettei kulukuria kyetä toteuttamaan vaan yksityissektori kantaa edelleen vastuuta myös julkisenpuolen menoista ja jää sivurooliin koko tarinassa.

Helsingin kauppakamarin johtaja Marko Silen kritisoi niin ikään sote-ehdotelman vetoamalla tämän hallituskauden tärkeimpään ongelmaan, kestävyysvajeen kuromiseen. Merkittävässä roolissa kestävyysvajeen kuromisessa on  julkisen sektorin paisumisen estäminen ja yksityisen palvelutuotannon nostaminen suurempaan rooliin ja tasa-arvoiseen asemaan.  Aito kilpailu ja tätä tukeva valinnanvapaus  lisää väkisin kustannustehokkuutta ja laatua erityisesti kun rahoitusjärjestelmä ja kustannusten jako on järkevästi tehty sekä aito valinnanvapaus totetutuu. Nykyisessä ehdotelmassa valinnanvapautta toki on, mutta siten kuin kuntayhtymä tai sotepiiri parhaaksi katsoo. 

Ruotsissa asiakas valitsee itselleen sopivamman palvelun julkisen ja yksityisen sektorin tuottajalistasta itselleen  ja kustannus hänelle on aina sama. Voin havainnollistaa tätä esimerkiksi näin. Poikani satutti kätensä päivähoidossa. Emme saaneet aikaa enää samana päivänä terveyskeskukseen, joten kunnan vakuutuksen turvin menimme yksityiselle. Toin laskun mukanani kuntaan ja kuulin, ettei kuluja välttämättä korvata, koska en ole käyttänyt julkista sektoria ja lasku on täten kalliimpi. Tietäen kuitenkin Oivan suoritehinnat totesin, ettei kuntalaskutuksessa kustannusten ero yksityiseen ole lopulta suuri. Vaikka asiakkaat maksavat terveyskeskukseen käynnistään esimerkiksi 13,50 euroa, laskuttaa palveluntuottaja (Oiva)  käynnistä kuntaa lisäksi suoritehinnoituksella. Todellinen kustannus ei tietenkään ole tuo 13,50 euroa. Lasten hoito on ilmaista, mutta toki kunta siitä siivun maksaa julkisellakin sektorilla.  Koska ero näiden kahden kustannukset välillä ei ole suuri, miksi nämä kaksi palveluntuottajaa eivät voisi toimia tasaveroisina vaihtoehtoina? Tällöin laatu ratkaisee, asiakas valitsee ja raha seuraa.  Minun on aika vaikea ymmärtää sitä peikkoa, joka yksityisten palveluiden tuottajien mukaan saamisessa piilee.

Janne Pohjala totesi sosiaalisessa mediassa aiemmin tällä viikolla, että Suomen kilpailykyvyn ongelma ei johdu työntekijöistä, ei heidän koulutuksestaan, ei liitoista eikä palkkatasoista. Suomen ongelma on 58 prosentin kokonaisveroaste. Selkokielellä tämä tarkoittaa sitä, että kun jatkuvasti yhä pienempi osuus väestöstä on työikäisiä ja työkykyisiä sekä maksaa veroja eivät he kykyne vetämään perässään ylipaisunutta julkishallinnon maksuosuutta sekä huolehtimaan samalla maamme kilpailukyvystä globaaleilla markkinoilla. Tähän vahva ratkaisu on yksityisen sektorin vahvistaminen. 

Myös elinkeinoelämän keskusliitto on nähnyt tilanteen samoin kuin Janne:

Harri Jaskari on lisäksi havainnollistanut toista julkisen sektorin ongelmaa nostamalla esiin sille ominaisen moniportaisen johtamisen. Jaskari tutki  erään kaupungin hallintomallia sosiaali- ja terveyspalveluissa ja havaitsi, että lähihoitajan ja kaupungin johtajan välissä oli  kuusi eri tason johtajaa.  Jaskari totesi ottavansa enemmin viisi lähihoitajaa ja kolme johtajaa. Yksityisellä sektorilla tähän samankaltaiseen organisaatiomalliin ei yksinkertaisesti ole varaa.

Se tarjoaako tuleva soteuudistus tai kuntauudistus näihin asioihin helpotusta jää nähtäväksi. Ennen kaikkea on mielenkiintoista nähdä mitä uudistus konkreettisesti tarkoittaa Maija Meikäläiselle?

Sen sijaan esimerkiksi eturauhassyövän ilmaantuvuudessa olemme olleen aina keskitasoa huomattavasti korkeammalla (kuviot alla). Samoilta sivuilta löytyy myös tutkimustulosten merkityksen pohdinta. Tulosten seliteosasta ilmi, että eturauhassyöpä on miesten yleisin syöpä  ja sen ennustetaan 3-4 kertaistuvan vuoteen 2020 verrattuna keuhkosyöpiin tai suolistosyöpiin.  Eturauhassyöpään on olemassa helppo veritesti (PSA), jonka ottamista rutiinitarkastuksessa näin ollen voisi hyvin puoltaa.

Esimerkkinä PYLL- indeksistä Päijät-Hämeen kohdalla voisi ottaa menetetyistä elinvuosista alkoholista johtuvien kuolemien kohdalla. Siinä Päijät-HÄmeen alueella etenkin miehiä kuolee enemmän kuin valtakunnantasolla keskimäärin, mutta myös naisten osuus on suurempi. PYLL- indeksi korostaa ikää, eli mitä nuorempi kuollut on ollut, sen enemmän se nostaa indeksin kokonaisarvoa. Hyvinvointikompassi.fi -sivutolla todetaan, että vuonna 2006 alkoholista johtuvat kuolemat olivat valtakunnallisesti työikäisten yleisin kuolinsyy.

Oivan tilinpäätös vuodelta 2013 oli perusturvalautakunnan käsiteltävänä tiistain lautakunnassa. Tilinpäätöksen lopputulos on viime vuotta paljon maltillisempi. Siinä missä Hollolan sotemenot olivat vuonna 2012 +10,4 prosenttia, jäi nousu viime vuonna reiluun kolmeen prosenttiin (sis. erikoissh). Kuluja on saatu hieman hillityä esimerkiksi vammaispalveluissa sekä lastensuojelussa. Vaikka kuntakohtaiset erot peruspalveluiden hinnassa/kuntalainen ovat osin isojakin ja kuntien kehitys on vaihteleva, voidaan todeta, että Oivassa maksetaan peruspalveluista edelleen maltillisesti verrattuna maamme keskiarvoon mutta myös koko muuhun Päijät-Hämeeseen. Hollolan perusterveydenhuollon kulut olivat reilut 1600e/as kun maakunnassa se on noin 3500e/as.

Ohessa on Oiva- kuntien maksujen kehitys, jossa erityisesti Padasjoen kulujen kehitys on ollut reipasta. Hollolan nousu on ollut maltillisempaa ja Hämeenkoskella jopa alkanut taittumaan. Pienissä kunnissa tosin yksi tai kaksikin isompaa tapahtumaa tekevät isojakin muutoksen kuluihin.
Ylimpänä Padasjoki (lila), sitten Asikkala (t.sin.), Hämeenkoski (kelt.), Kärkölä (v.sin.) ja alinpana Hollola (pinkki).

Ohessa näykyy sosiaali- ja terveystoimen nettomenot per kuntalainen Päijät-Hämeessä (punainen viiva) ja koko maassa (musta viiva).

Sivustolla on runsaasti myös muunlaista tietoa. Sieltä käy ilmi, että Päijät-Hämeessä tehostetussa palveluasumisessa on vähemmän potilaita kuin koko maassa yleensä. Sama koskee myös yli 75- vuotiaita säännöllisessä kodinhoidon piirissä olevia asiakkaita. Sen sijaan yli 75- vuotiaita pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevia asiakkaita Päijät-Hämeessä on maamme keski-arvon verran eli 3,8 prosenttia. Se on tavoitearvoa enemmän, sillä tavoite kansallisella tasolla on tällä hetkellä 2-3 prosentin luokkaa. Oivassa luku on hieman alle 3 prosenttia. Terveydenedistämisaktiivisuus (TEA) on Päijät-Hämeessä keskiarvoa matalampi, joten parannettavaa tässä löytyy.

Päijät-Hämetta tarkastellessa löytyy myös monia jo tunnistettuja ongelmia, joista selkeästi nousevat esiin seuraavat ongelmat, kun verrataan koko maahan:

- ilman koulutusta jääneet 17-24- vuotiaat
- läheisten ystävien totaalinen puute 8.- ja 9. luokkalaisella
- todella humalahakuinen juominen 8.- ja 9.luokkalaisella
- menettyt elinvuodet PYLL- indeksillä ikävuosien 0-80v. välillä
- keskivaikea tai vaikea masennus 8.- ja 9.luokkalaisella
- THL:n sairastavuusindeksi.

Tilastoja selatessa on selvästi nähtävissä, että vaikka meillä Päijät-Hämeessä ikääntyminen on toistaiseksi melko hyvin hallinnassa on meillä käsissämme toinen suuri ongelma, nuorten ikäluokkien pärjääminen elämässä. Miten olemme tähän reagoineet kunnissa ja kunnanvaltuustoissa?  Lisääntyvä työttömyys, laskevat verotulot ja lisääntyvä sairastavuus ovat huono yhdistelmä.

Kyseinen sivusto sisältää siis paljon sellaista tietoa, josta on apua paitsi kuntien hyvinvointisuunnitelmaa tehtäessä kuin poliittisia linjauksiakin miettiessä.  Toisinaan ihminen uskoo, kun näkee. Nämä tilastot ainakin herättävät, jos mikään muu ei ole tehnyt sitä aiemmin. Tilastojen käyttyä puoltaa ehdottomasti faktaperusteinen päätöksenteko, joka korostuu erityisesti sosiaali- ja terveysalalla.