Kirjoitin Etelä-Suomen Sanomien yleisönosastolle 17.7.2014 julkisen sektorin paisumisesta. Samasta aiheesta löytyy aiempi kirjoitukseni täältä blogistani. Kannanottooni vastasi ensin psykiatri Jyrki Joensuu kirjoittamalla omakohtaisista kokemuksistaan lääkärikeskuksen toiminnan vaatiman byrokratian pyörityksestä. Se sai ansaitusti runsaasti huomiota myös sosiaalisessa mediassa. Tänään aiheeseen otti edelleen kantaa kollega Riitta Lalla.  On hienoa, että aihe herättää monenlaisia ajatuksia ja laajaa keskustelua.

Uskoni alueemme kykyyn tehdä rohkeita muutoksia horjuu edelleen. Meillä on aivan liian paljon  kyräilyä, rohkeuden puutetta ja keskinäistä kilpailua sen sijaan, että kantaisimme yhdessä aitoa huolta alueemme elinvoimasta. Valtakunnantasolla ongelma on tietysti suurempi. Erityisesti kun nykyinen palvelurakenneuudistuksen pohjaesitys ei lupaa valoisaa tulevaisuutta yksityisen sektorin toimijoille saati aidolle valinnanvapaudelle ja täten julkisen sektorin pienennykselle.

NHG teki yli vuosi sitten kattavan selvityksen alueemme sosiaali- ja terveyspalveluista ja antoi meille aikaa vuoden. Vuodessa olisi saatava aikaan ripeitä muutoksia tai kustannuskäppi repeäisi käsiin. Into alussa tuntui olevan kova, mutta ilmeisesti venähtänyt soteuudistus tai rohkeuden puute latisti tunnelman. Aiheen ympärille palkattiin projektipäällikkö ja ohjausryhmä, mutta ainakaan toistaiseksi siltä saralta ei merkittäviä avauksia ole nähty. 

Olen usein käyttänyt esimerkkinä Oivan rakennemuutosta. Siinä on lakkautettu niin johtokunta ja yksilöjaosto (yhdistetty lautakunnan työhön)  kuin sosiaali- ja terveysjohtajan sekä sosiaalijohtajan viratkin. Viidellä kunnalla on yhteinen lautakunta ja yhteiset johtajat. Tämä on minusta esimerkin arvioista, vaikka systeemi ei kustannustehokas vielä täysin olekkaan.

Yllä mainitussa NHG:n raportissa sivulla 14 todetaan seuraavaa:

....."Viimeisimmän kahden vuoden kehitys on ollut huolestuttava koko Päijät-Hämeessä (Kuva ...): kokonaiskustannukset ovat kasvaneet huomattavasti nopeammin kuin kuntien maksukyky verotulojen ja valtionosuuksien kasvulla mitattuna. Ero maksukyvyn ja kokonaiskustannusten välillä oli jo yli 36 miljoonaa euroa vuonna 2012. Mikäli vuonna 2013 pysytään talousarviossa, kapenee ero hieman. Tämän jälkeen kustannusten on ennustettu kasvavan pitkän aikavälin keskiarvon mukaisesti n. 5 % vuodessa ja vuonna 2015 ero olisi n. 47 miljoonaa euroa. Maksukyvyn arvio vuosille 2012-2015 perustuu Tilastokeskuksen tekemälle valtakunnan tason ennusteelle....."

Meillä on siis edelleen pienellä alueella aivan liian monta päällekkäistä himmeliä ja organisaatiota niin sotessa kuin muuallakin julkisella sektorilla. Lisäksi meitä rasittaa ainakin 230 miljoonan euron investointipommi. Paitsi, että väkeä on erinäisissä organisaatioportaissa, on sitä muuallakin.  Meitä päättäjiä on alueellamme enemmän kuin kansanedustajia eduskunnassa.  Ja yleensä juuri kansanedustajien määrää kritisoidaan. Hassua, eikö?

Aamulehti teki viime keväänä selvityksen Tampereen alueen julkisen sektorin koneistosta. Kuvaus selvityksestä näkyy alla (kuva lainattu Harri Jaskarin sivuilta). Portaita eri organisaatiotasoilla on ainakin 6, jossain tapauksissa jopa enemmän. Meillä päästään samaan porrasmäärään Päijät-Hämeessä hyvin helposti.  Olisikin mielenkiintoista nähdä vastaava selvitys myös meidän paikallismediassamme.

 Eräs edesmennyt valtuustokollega oli ehdottanut tietyn viiteryhmän lähettämistä autiolle saarelle viikoksi. Ne kenen puhelin ei soi viikon aikana irtisanottaisiin. Tapa sekin, mutta kuvattu tilanne tuskin toteutuu. Me olemme tehneet järjestelmämme sellaiseksi, että se on riippuvainen himmelistään ja luurit soivat kaikilla tasoilla. Koska eihän niistä voi karsia, eihän?

Erkki Vauramo /Copy Kristiina Hämäläinen

Olen kirjoittanut vanhustenhuollosta moniakin blogeja, mutta nyt törmäsin kertakaikkisesti niin loistavaan artikkeliin, että se oli pakko kopioida tähän luettavaksenne. Tässä on samassa artikkelissa niin monta loistavaa kohtaa, ettei sitä kannata lähteä rikkomaan. Lopussa oleva palvelukortteli-idea on pitkälti sama, jonka haluaisin rakentuvan Hollolan Kuntakeskukseen. Ja se on muuten vielä täysin mahdollistakin.

Jättäkäähän kommentteja!

Suomalainen vanhuskeskustelu ja kuntauudistus ovat jumiutuneet hallintomalleihin. Päätöksenteossa eivät ole tarpeeksi esillä uudet vaihtoehdot eivätkä päättäjät tunne vanhusten terveydenhoidon, kuntoutuksen ja hoivan malleja muissa maissa.

Hyvä vertailukohta olisi Ruotsi. Siellä väestö vanhenee ja samanaikaisesti palveluasuntoja puretaan.

Ruotsissa oli vuonna 2004 eriasteisia palveluasuntoja noin 111 000. Nyt jäljellä on enää 87 000 erityisasumispaikkaa (skärskild boende), vaikka vanhusten määrä on jatkuvasti kasvanut.

Ruotsissa kuolee vuodessa 64 500 yli 75-vuotiasta. Yhtä kuolemaa kohti on kodin ulkopuolista asumista noin 1,36 vuotta.

Suomessa kuolee vuosittain noin 32 000 yli 75-vuotiasta henkilöä. Hoitopaikkoja on 70 800. Keskimäärin yhtä kuolemaa kohti on varattu kodin ulkopuolista elämää 2,21 vuotta.

Ruotsin mallilla Suomessa riittäisi vanhuksille noin 43 500 hoivapaikkaa eli 27 000 paikkaa nykyistä vähemmän.



Keskeneräiseen hoitoon kuusi miljardia

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos tekee vuosittain 31. joulukuuta kaikki laitokset kattavan potilas- ja asiakaslaskennan. Se avaa kiinnostavasti palvelujen käyttöä, laitoksessa olon syitä ja käytettyjä resursseja.

Toissa vuoden tiedot koskevat yhteensä 70 800 vanhusta. Heistä 8 300 oli terveyskeskuksen vuodeosaston lyhytaikaisessa ja 7 300 pitkäaikaisessa hoidossa, 17 700 vanhainkodissa ja 30 800 tehostetussa ympärivuorokautisessa hoidossa palveluasunnossa. Lisäksi tavallisissa palveluasunnoissa asui 2 100 keski-ikäistä ja 6 900 vanhusta.

Kun ihminen vanhenee, hänen elimistönsä kuluu. Yli 70-vuotiailla on usein 2–3 sairautta, mutta hän elää silti kotonaan itsenäistä elämää. Jossain vaiheessa tulee kriisi, ihmisen toimintakyky heikkenee ja syntyy avun tarve. Siksi toimintakykyä kuvaava tulosyy on sairautta parempi hoidon tarpeen indikaattori.

Kaikki tulosyyt tai laitoksessa olosyyt koko Suomessa ovat yllä olevassa taulukossa. Palvelujärjestelmässä oli siis yhteensä 70 800 noin 81-vuotiasta henkilöä. He ovat olleet järjestelmässä keskimäärin 1,9 vuotta.

Käyttäen Aalto-yliopiston ja Kuntaliiton aiemmin yhdessä tekemiä arviointeja saadaan heidän keskeneräisen hoitonsa arvoksi laskentapäivään mennessä hieman yli kuusi miljardia euroa. Keskimääräinen jakson hinta oli 90 000 euroa. Tämä on huomattavasti enemmän kuin tyypillisen erikoissairaanhoidon jakson hinta, joka on noin 10 000 euroa.

Miljardit uppoavat laitoksiin

Yli 48 000 vanhusta tarvitsi hoitoa dementian ja itsensä huolehtimisen vajavuuden eli kotona pärjäämättömyyden vuoksi. Tämä ryhmä vie 66 prosenttia kaikista paikoista ja ryhmän kustannukset ovat noin neljä miljardia euroa. Samat tulosyyt esiintyvät sekä palveluasunnoissa että laitoksissa.

Erityisen kalliita ovat pitkät laitosjaksot, kuten sivun 43 taulukko paljastaa. Yli kolme vuotta laitoksissa olleet 14 000 vanhusta – joka viides hoidossa oleva vanhus – ovat olleet järjestelmässä keskimäärin 6,2 vuotta. Heidän hoitonsa on maksanut vanhusta kohti noin 280 000 euroa, yhteensä neljä miljardia euroa eli 65 prosenttia koko keskeneräisen hoidon kustannuksista.

Alkuvaiheen kuntoutuksella tämä kustannus olisi ainakin puoliintunut. Kunnille vanhustenhoidon uudelleenjärjestelyt tarjoavatkin mahdollisuuden miljardiluokan järkeistämiseen.

Tilastot antavat purtavaa myös keskusteluun tulevaisuuden hoitajapulasta.

OECD on tilastoinut sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijämäärän eri maissa tuhatta asukasta kohti. Suomi sijoittuu 384 000 työntekijällään vuonna 2008 viidenneksi. Henkilökunnan osuus kokonaistyövoimasta on jo lähes katossa, vaikka yli 75-vuotiaiden määrä on alle EU:n keskitason.

Göteborgin malli toimii

Tavallisin terveyskeskussairaalan tulosyy on dementia. Suomalaiset näyttävät uskovan, että dementia paranee vuodelevolla.

Toisin on Ruotsissa.

Göteborgin kaupunki totesi vuonna 2008, että ikärakenteen vanhenemisen vuoksi kaupungin veroäyriä on nostettava 10–15 prosenttia. Tätä eivät päättäjät pitäneet mahdollisena.

Ratkaisua haettiin vanhustenhuollosta. Tutkijat havaitsivat, että systemaattinen kuntoutus puuttui. Kuntoutusta oli kyllä, mutta se oli yleistä eikä vanhuksen erityiseen ongelmaan kohdistuvaa määrätietoista toimintaa.

Kaupunginhallitus päätti kohdentaa voimavarat uudelleen ja perustaa kuntoutussairaalan. Vanhukset palasivat akuuttisairaalasta joko kotiin tai kuntoutussairaalaan, jossa jakson kesto oli 7–30 vuorokautta.

Jotta vanhukset uskoisivat kotiinpaluuseen, kotoutussairaanhuoneet ovat hotellihuoneita, ruokailu tapahtuu ruokasalissa ja omat vaatteet ovat käytössä. Kuntoutus on sekä fyysistä että psyykkistä.

Samaan aikaan kuntoutuksen kanssa vanhuksen asunnon puutteet korjataan ja varustetaan asunto sopivalla tekniikalla. Lisäksi syntyy päätös kotiin annettavan avun määrästä, joka on keskimäärin noin seitsemän tuntia viikossa. Päätös vanhuksen sijoituksesta palveluasuntoon tehdään vasta kuntoutusjakson jälkeen.

Kokemukset Göteborgin mallista ovat hätkähdyttäviä. 80 prosenttia henkilöistä, jotka aikaisemmin sijoittuivat palveluasuntoihin, palasi tuettuna kotiin 2–3 vuodeksi. Loppuvaiheen hoitojaksot palveluasunnoissa ovat vain muutamia kuukausia. Järjestelmä toimii niin hyvin, että palveluasuntoja on voitu sulkea tarpeettomina.

Makuuttamalla syntyy vain potilaita

Kun vanhus Suomessa tulee terveyskeskukseen kriisin vuoksi joko sairaalasta tai kotoa, kuntoutuksen sijasta käynnistyy arviointiprosessi, jossa mietitään kannattaako kuntoutus. Koska kuntouttaminen tapahtuu eri laitoksessa, ovat määrärahat tiukassa. Asiantuntijoiden kuuleminen kestää helposti viikkoja ja tehokkain kuntoutuksen aika menee ohi.

Lopputulos on huono. Usein päätetään jatkaa vanhuksen nykyistä hoitoa, jolloin pitkäaikaisjakson hinnaksi tulee 280 000 euroa. Näin vain siksi, ettei löytynyt 10 000 euroa ulkopuoliseen kuntoutukseen.

Ruotsissa kuntoutetaan kaikki, koska etukäteen ei tiedetä eikä voida arvata miten kuntoutus vaikuttaa. Sijoituspäätös tehdään palvelutuottajasta riippumatta, keskitetysti ja yhdenmukaisin perustein.



Pitkäaikaishoidon vuodeosastot on muuten Ruotsissa lopetettu jo 1990-luvun puolivälissä.

Suomalaiset terveyskeskusten vuodeosastot on rakennettu 1970-luvun normilla, joka antoi 25 neliötä paikkaa kohden. Osastot ovat ahtaita ja pitkäaikaiseen hoitoon epäinhimillisiä.

Jo kymmenessä päivässä kotona pärjäämätön vanhus tottuu makuuseen, menettää toimintakykynsä ja jää pysyväksi vuodeosastopotilaaksi. Sairaalan on helppo saada tarvitsemansa potilaat vain makuuttamalla vanhuksia pari viikkoa. Eivät geriatrian professorit suotta kirjoittaneet Lääkärilehdessä (3/2012) vuodelepoon liittyvästä toimintakyvyn menetyksestä, joka on usein vaarallisempi kuin perustauti.

Suomessakin pysyväishoidon päätös tulisi tehdä vasta kuntoutusjakson jälkeen. Sopiva päätöksentekijä olisi palvelun tuottajasta riippumattoman alueellinen elin.

Kuntoutus on loistava sijoitus

Sosiaali- ja terveysministeriön ja Kuntaliiton suositusten mukaisesti pitäisi laitospaikkojen määrän olla korkeintaan kolme prosenttia yli 75-vuotiaiden määrästä eli yhteensä noin 14 000 paikkaa. Nyt terveyskeskuksen pitkäaikaishoidon ja vanhainkotien paikkamäärä on yhteensä noin 25 000 eli 11 000 yli tavoitteen.

Terveyskeskuksen keskeneräisen hoidon kokonaisarvosta oli lyhytaikaista 32 miljoonaa euroa ja pitkäaikaista 888 miljoonaa euroa. Lyhytaikaiseen sairauksien hoitoon käytettiin vain 4 300 paikkaa, pitkäaikaiseen hoivaan 10 800 paikkaa.

Lyhytaikaisen perushoidon tarve riittää ylläpitämään vain kolmanneksen nykyisistä vuodeosastoista. Rakennemuutoksen vaikeutena on, että dementiakotina toimivasta terveyskeskussairaalasta on tullut Suomessa kunnan itsenäisyyden statussymboli.

Jos pitkäaikaishoidon 4,7 miljoonaa hoitopäivää (190 euroa/vuorokausi) tuotettaisiin palveluasunnoissa (130 euroa/vuorokausi), säästyisi Suomessa yhteensä 280 miljoonaa euroa. Järjestely vapauttaisi myös 3 900 työvuoden panoksen uudelleen kohdennettavaksi.

Etelä-Karjalassa on jo päätetty perustaa kuntoutussairaala ja lopettaa terveyskeskusten vuodeosastot. Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri pystyi purkamaan 145 pitkäaikaispaikkaa ja vähentämään 200 työvuotta kolmessa vuodessa vanhusten kuntoutuksen avulla.

Sosiaali- ja terveysministeriö voisi yhdellä päätöksellä modernisoida palvelujärjestelmän rajoittamalla vuodeosastojen hoitoajan yhteen kuukauteen, kuten useat maat ovat jo tehneet.



Palvelukortteli menee lähelle

Nykyisen moniportaisen hoivajärjestelmän tilalle tarvitaan uusi kolmiportainen rakenne.

Lähin porras olisi uudentyyppinen, vanhusten asuntoja ja peruspalveluja tuottava palvelukortteli taajaman keskustassa.

Toinen porras olisi alueellinen, perustasoon ja kuntoutukseen keskittyvä lähisairaala. Se syntyisi helposti terveyskeskussairaaloista ja aluesairaaloista.

Kolmannen portaan muodostaisivat akuutti ja suunniteltu erikoissairaanhoito suunnilleen nykyisessä laajuudessa, mutta keskitetymmin.

Kuntoutuksen ja hoivan rakennemuutos vapauttaisi sekä rahaa että sosiaali- ja terveysalan henkilökuntaa suurten ikäluokkien tarpeisiin. Nämä voimavarat voitaisiin kohdentaa nykyistä järkevämmin ja tehokkaammin kolmiportaisessa mallissa ja samalla selvitä ilman henkilökunnan lisäyksiä.

Professori (h.c.) Erkki Vauramo toimii tutkijana Aalto-yliopiston Sotera-Instituutissa, joka kehittää sosiaali- ja terveysalan rakentamista, teknologiaa ja tietotekniikkaa. Hänellä on monipuolinen kokemus erilaisista alan kehittämihankkeista.

 Tämän blogin innoittajana toimi kollegani omalla feissarisivustolleen aiemmin linkittämä artikkeli osa-aikatyön mahdollisuudesta myös heille, jotka eivät siihen varsinaisesti ole lain mukaan oikeutettuja. Se pysäytti pohtimaan tulevaisuuden huoltosuhteen kantokykyä jälleen uudelta näkökulmalta. Päijät-Häme on Suomen mittakaavassa tämän kehityksen keskiosassa, kun taas Suomi on koko Euroopan mittakaavassa rankimmin ikääntyvä yhteiskunta.

Huoltosuhteen pohdiskelu on paitsi kunnallispolitiikassa, myös valtakunnan politiikassa erittäin oleellinen haaste, johon vastauksien hakeminen on jo aloitettu. Mitä muutoksia ja tekoja meidän pitää tehdä nyt, että selviämme seuraavat 20-25 vuotta? Toki samoihin kysymyksiin on löydettävä vastauksia myös taloudellista kantokykyä miettiessä. Kuten nyt on jo Hollolassakin jouduttu tekemään.

Olen saanut nauttia niin halutessani osittaisesta hoitovapaasta lasteni ollessa vielä sen ikäisiä. Keskustelin taannoin tästä aiheesta ystäväni kanssa. Hän toi esiin, kuinka vähän mahdollisuuksia on keventää omaa työtä silloin, kun siihen ei lain suomaa mahdollisuutta ole (lapset ovat jo vähintään 3:lla luokalla). Tarkoittaen juuri osittaisen työajan tekemistä. Työnantajat suhtautuvat siihen varmasti hyvin vaihdellen, mutta ainakin soten kunta-alalla linja on ollut tiukahko työvoimapulan vuoksi. Onneksi joustojakin on näköpiirissä havaittavissa.

Pitäisikö olla niin, että vain lasten myötä on työntekijällä oikeus keventää työaikaansa? Ei minun mielestäni.

Työssä jaksaminen on ollut framilla jo pitkään, eikä syyttä. Nykypäivän työpaineet väsyttävät etenkin hoitoalalla yhtä nuorempia työntekijöitä. Taloudelliset raamit tuskin tilannetta tulevat helpottamaan. Tarvitaan siis vahvaa keskittymistä työhyvinvointia lisääviin tekijöihin ja siinä mahdollisuus työajan keventämiselle on varmasti yksi varteenotettava keino.

Alussa mainitsemani artikkeli lähestyi tätä samaa aihetta hieman eri näkökulmasta. Otsikossa kysytään, "...auttaisin sairasta äitäni, pääsenkö osa-aikatyöhön"?. Kysymys on erittäin mielenkiintoinen jo senkin vuoksi, että yhteiskunnan on pakollista miettiä yhä erilaisempia vaihtoehtoja tukea ikääntyvien tai muuten apua tarvitsevien kotona selviämistä mahdollisimman pitkään. Se paitsi on ehdottomasti edullisinta, myös autettavalle itselleen inhimillistä. Koti on usein paras paikka olla, niin kauan kuin se on turvallista tai muuten mahdollista. Miksi emme siis voisi täten tulla asiassa vastaan? Omaishoitajuuden tukeminen on hyvin tärkeää, sen tiedämme varmasti kaikki. Koska kuitenkaan läheskään kaikki läheistensä asioita hoitavat eivät voi jäädä ansiotyöstä pois, tarvitaan myös muita vaihtoehtoja tukea tätä tärkeää työtä.

Omaishoidontuissa on suuria vaihteluita kunnittain niin myöntämisperusteissa kuin korvauksissakin, niiden ollessa lisäksi verotettavaa tuloa. Tällä hetkellä omaishoidon tuen hoitopalkkion vähimmäismäärä on 374,51 euroa bruttona kuukaudessa. Hoidollisesti raskaan siirtymävaiheen aikana maksettava hoitopalkkio on vähintään 749,01 euroa bruttona kuukaudessa. Omaishoidon tuen yhdenmukaistamisessa eri kuntien välillä on sarkaa, johon onneksi on sosiaali- ja terveysministeriössä kiinitetty nyt huomiota ja kansallinen kehittämisohjelma aiheeseen liittyen pitäisi valmistua vuoden loppuun mennessä. Jään mielenkiinnolla odottamaan tuloksia.

Valtion taholta hyvä käden ojennus oli, että omaishoitoon osoitettiin 10 miljoonan lisämääräraha. Se on talousvaikeuksissa kamppaileville kunnille enemmän kuin toivottua. Kuitenkin kuntien maksuharteille jää laskennalliseen tavoitteeseen päästäkseen vielä noin 20 miljoonaa euroa.

Tästä kaikesta pohdintana omalla kohdallani on ollut ajatus siitä, että omaishoidon tuki olisi enemmän kuin perusteltua saada esimerkiksi Kelan alaiseksi. Se vähentäisi kuntien taakkaa huomattavasti, etenkin kun heinäkuussa voimaan tuleva vanhustenpalvelulaki vahvistaa kuntien velvoitetta osaltaan järjestämään iäkkäiden kotihoito omaishoidon turvin. Lisäksi se yhdenmukaistaisi paitsi korvauksia myös määräytymisperiaatteita. Kaikkia tulisi kohdella yhdenvertaisesti. Tarvitaan siis runsaasti innovaatioita, jotta voimme huolehtia heistä, jotka tukea tarvitsevat. Se voisi olla kuka tahansa meistä, koska tahansa.

-------------------------------------------------------------------------------

Näillä ajatuksilla uuteen viikkoon. Jälleen mielenkiintoinen joskin myös haastava viikko edessä. Lautakunta työskentely on pyörähtänyt hyvin käyntiin ja olemme pääseet jo käsittelemään suuriakin asiakokonaisuuksia. Huomenna viimeinen Oivaan kuuluva kunnanvaltuusto käsittelee Oivan muuttamisen liikelaitoksesta taseyksiköksi ensi vuoden alusta. Mikäli näin käy, pääsee valmistelu siltä osin myös käyntiin. Luvassa on siis askarta riittämiin.

ps. Hollolan Kokoomus on mukana 9.5. Helamarkkinoilla klo 9 eteenpäin. Tervetuloa tervehtimään meitä ja juttelemaan mieltä askarruttavista asioista.

Mukavaa viikkoa toivotellen!