Hyvä paha yksityinen

Suomen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä on tällä hetkellä hyvin epätasa-arvoinen. Siinä missä työssäkäyvillä on mahdollisuus kolmenlaisiin palveluihin (julkinen-yksityinen-työterveys) joutuvat työttömät ja eläkeläiset turvautumaan vaihtelevasti toimivaan julkiseen sektoriin.  Tämän epäkohdan muuttamiseen palvelurakenneuudistus (sote-uudistus) tähtää niin horisontaalisella kuin vertikaalisellakin integraatiolla. Tavoitteena on myös laadukkaiden palveluiden turvaaminen ihmisen lähellä.

KELA otti  rohkeasti kantaa sote-uudistukseen sekä erityisesti yksityisten toimijoiden rooliin uudistuksessa. Kelan mukaan meidän tulisi saattaa yksityiset toimijat  rohkeasti julkisen sektorin täydentäjiksi sekä antaa valta asiakkaalle valita itselleen parasta. Kelan lausunto sisälsi myös mielenkiintoisen tavan, jolla palveluita eri tuottajille voidaan korvata.  Myöhemmin myös Elinkeinoelämän Valtuuskunta EVA otti kantaa hyvin samansuuntaisesti moittien nykyistä esitystä vakavista valuvirheistä. 

Mistä tässä kaikessa on oikeastaan kyse?

Keski-Euroopassa on täysin normaalia, että yksityiset toimijat toimivat rintarinnan julkisen sektorin kanssa. Kustannus asiakkaille on sama tahosta riippumatta. Samoin toimii myös ns. Ruotsin malli. Näissä molemmissa ratkaisevaa on asiakkaan asema päätöksentekijänä. Rahoitusjärjestelmä on luotu niin, että korvaukset palvelusta tuottajille kulkevat asiakkaan mukana hänen käyttämäänsä organisaatioon samojen sääntöjen ja kriteereiden mukaisesti oli kyseessä julkinen tai yksityinen toimija. Tämä tosin edellyttää huolellista kriteeristöä.

Esimerkiksi Ruotsissa on käytössä jo yli 163 indikaattoria, joilla tutkitaan /verrataan väestön terveydentilaa ja korvataan kustannuksia tuottajille. Näistä indikaattoreista esimerkkeinä ovat lääkehoito (potilaan käyttämät psyykelääkkeet, verenpainelääkkeet...), kuolleisuus, estettävissä oleva sairaalahoito, sairaalahoidon uusitutuminen, potilaskokemukset, saatavuus ja kustannukset. Näihin verrattuna olemme Suomessa seurannassa vielä lapsen kengissä. Ruotsissa tuottajien julkinen vertailu tapahtuu vuosittain.

Tämän hetkisessä palvelurakenneuudistuksessa tuottajavalinnat tekisi kuntayhtymä/kunnat asiakkaan puolesta. Tämä tuo paitsi asiakkaille vain näennäisen valinnanvapauden, myös objektoi heidät. Tällöin me oletamme tietävämme asiakkaan puolesta, mikä hänelle on hyväksi.  Onko tämä oikein? Voimmeko olla sitä mieltä, että valtio tietää aina paremmin asioista kuin asiakas itse?

Meidän tulee kyetä pohtimaan, mitä teemme turhaan ja millaisia palveluita ei enää tarvita tulevaisuudessa? Meidän tulee myös luoda palvelut asiakkaan tarpeita varten eikä toisinpäin.  Tähän aiheeseen liittyy myös periaatteellinen pohdinta siitä, mikä on julkisen sektorin alkuperäinen rooli ja merkitys yhteiskunnassa? 

Apunen mainitsee EVA:n pamfletissa "julkea sektori", että taloudelliset kannusteet toimivat usein kuluttamisen puolesta. Politiikoilla on useita hyviä syitä kuluttaa enemmän julkisia varoja, koska sen myötä suosio kasvaa. Mielestäni tämä on hyvin sanottu.

Yksityisiin toimijoihin liitetään usein monikansalliset yritykset, jotka vievät rahansa "veroparatiiseihin". Usein kuitenkin unohtuu, että suurin osa SOTE-alan yksityisistä toimijoista on naisvaltaisia, pk-sektorin kotimaisia yrityksiä. Yrittäjien varatoimitusjohtaja Anssi Kujala muistutti hiljan, että tilastokeskuksen mukaan vuonna 2012 koko terveyspalvelujen tuotoksesta yritykset tuottivat 22 %. Koko sosiaalipalvelujen tuotoksesta yritykset tuottivat 16,9 %. Suomessa on yli 4000 sosiaalipalveluyritystä, joista 99 % on alle 250 henkilöä työllistäviä pieniä ja keskisuuria yrityksiä. Sosiaalipalveluyrityksissä on lähes 30 000 työntekijää, joista noin 70 % on töissä pk-yrityksissä. Terveyspalvelualan yrityksiä on Suomessa yli 16 000 yritystä. Niissä yli 30 000 työntekijää. Suomen Yrittäjissä on suoraan jäseninä 4 600 sosiaali- ja terveysalan yritystä. Nämä luvut osoittavat, että puheet yksityisten toimijoiden veroparatiiseista ovat melko marginaalisia ja että kyseiset yritykset kuitenkin myös työllistävät tällä hetkellä suomalaisia. Monikansallisten yritysten ulkomaille maksamien verojen problematiikkaan tulisi mielestäni puuttua ennemminkin muuttamalla Suomen verotusta, kuin ajamalla yrityksiä pois Suomesta.

Matti Apunen toteaa EVA:n pamfletissa myös, että julkisten menojen osuus BKT:stä on tällä hetkellä 57,7 prosenttia. Määrä on valtava eikä valtion talous yksinkertaisesti kestä kulukehitystä, jonka hyvinvointivaltio tällä hetkellä vaatii. Tämän luvun takana on ymmärrys siitä, kuinka suuri merkitys julkisen sektorin kaventamisella ja yksityisten toimijoiden osuuden lisäämisellä julkisen rinnalla on kestävyysvajeen kuromisessa. Suomen kokonaisveroaste on ensi vuonna Euroopan kovin.

On yleisesti tiedossa, että kilpailu lopulta koituu asiakkaan eduksi. Kilpailu pakottaa tuottamaan laatua ja  parhaimmillaan tämä tuo mukanaan monipuolisemmat palvelut.

Ekonomi Koskenkylä on arvioinut, että Suomi tarvitsee 200.000 uutta työpaikkaa yksityiselle sektorille, jotta kulukehitys julkisen sektorin paisumisesta johtuen saadaan käännettyä. Määrä on valtava, mutta välttämätön. Väestön ikääntyessä on enemmän kuin tosiasia, ettei julkinen sektori kykene kantamaan kokonaisvastuuta väestöstä. Eikä tarvitsekaan.

Yksityisten roolin kasvattaminen ja potilaan aidon valinnanvapauden tukeminen edellyttää julkisten kulujen laskemista. Tässä on yleensä suuria ongelmia. Julkisten palveluiden tuotteistaminen ei ole kovinkaan yleistä, joka tuntuu ihmeelliseltä. Kuinka moni aidosti tietää, kuinka paljon maksaa julkisella sektorilla suoritettu päivystyskäynti tai lonkkaleikkaus kuntalaskutuksessa? Tai mistä esimerkiksi yhden käynnin hinta muodostuu? Toinen probleema on myös laadun huomiointi. Tämän hetkinen kapitaatioperusteinen laskuttaminen ei millään tavalla huomioi palveluiden laatua. 

Yksityisiä toimijoita tarvitaan siis paitsi tasaamaan valtion menoja, myös kehittämään sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmäämme avoimemmaksi, tehokkaammaksi ja enemmän asiakkaan tarpeita vastaavaksi.  Yksityisillä  toimijoilla on myös merkittävä osuus työllistämisessä ja sitä hautta hyvinvointivaltion turvaamisessa.

On vaikea keksiä syytä, miksi näin ei voisi olla?